Clipa morţii şi transplantul de organe

În legătură cu prelevarea de organe vitale pentru transplant, diagnosticul "moarte clinică" a căpătat o semnificaţie deosebită şi o atenţie sporită pe plan mondial. În privinţa morţii clinice există acum fapte medicale suplimentare. Astfel că problematica etică trebuie clarificată în mod separat.

În timp ce prelevarea de cornee de la ochi, de oscioare auditive din ureche, de meninge şi de piele în vederea transplantului, poate avea loc cu până la 20 de ore după decesul unei persoane, organe precum inima, ficatul, rinichii, plămânul, sunt dependente de o irigaţie sanguină intactă, întrucât definirea morţii pretindea oprirea definitivă a circulaţiei sângelui, a fost stabilită o nouă stare, cea de "moarte clinică", ce presupune încetarea irevocabilă a tuturor funcţiunilor cerebrale, întrebarea decisivă este: Poate fi identificată moartea clinică cu decesul unei persoane? Este admisă prelevarea de organe vitale din corpul pacientului aflat în această stare?

1. Definiţie

În anul 1968, o comisie ad-hoc, compusă din medici, jurişti şi teologi de la Harvard Medical School din Statele Unite, a definit moartea clinică şi a stabilit criteriile de diagnosticare valabile până astăzi:

- pierderea definitivă a cunoştinţei
- lipsa reflexelor bulbului rahidian
- pierderea respiraţiei spontane.

Aşadar moartea clinică este definită ca fiind starea de dispariţie definitivă a tuturor funcţiunilor creierului mare, creierului mic şi ale trunchiului cerebral, în contextul menţinerii funcţionării aparatului cardio-vascular prin respiraţie artificială.

2. Condiţiile de stabilire a diagnosticului

Diagnosticul "moarte clinică" se bazează pe o simptomatologie clinică şi dacă e necesar pe analize suplimentare şi constatări care să demonstreze o leziune definitivă, în continuare ne vom baza în special pe cele mai noi indicaţii ale Academiei Elveţiene de Ştiinţe Medicale din iunie 1996.

2.1 Simptome clinice

În majoritatea cazurilor acestea sunt suficiente pentru stabilirea unui diagnostic.

a) Coma profundă
Reacţiile normale la durere, ca de exemplu deschiderea ochilor sau mişcările specifice de apărare, lipsesc. Coma profundă este expresia unei pierderi a funcţiunilor reticulare (veghe, atenţie) ale scoarţei cerebrale.

b) Lipsa respiraţiei spontane
În cazul afectării părţii inferioare a scoarţei cerebrale, bulbul rahidian, se ajunge de cele mai multe ori întâi la o încetare a respiraţiei în pofida menţinerii activităţii cardiace. Lipsa respiraţiei spontane trebuie să fie dovedită printr-un test de apnee, făcut cel mai devreme după şase ore de observaţie. În timpul testului, se întrerupe legătura cu aparatul de respiraţie artificială. Condiţia o reprezintă menţinerea funcţionării nervilor şi a muşchilor periferici.

c) Lipsa principalelor reflexe ale scoarţei cerebrale, care acoperă regiuni începând de la mezencefal până la bulbul rahidian, unde se află centrii arcurilor reflexe corespunzătoare.

Exemple
- ambele pupile sunt dilatate şi nu reacţionează în nici un fel la lumină
- absenţa reflexelor corneei (închiderea pleoapelor în cazul atingerii corneei)
- lipsa reflexelor de tuse, înghiţire şi de sufocare
- lipsa mişcărilor oculare în timpul mişcării pasive a capului (absenţa reflexului oculocefal)

În cazurile de comă profundă, poate fi evaluat din punct de vedere clinic doar bulbul rahidian; aceasta însă este determinantă. Dacă nu mai funcţionează, cortexul cerebral nu mai este capabil să acţioneze câmpurile memoriei, chiar dacă el este încă parţial intact.

O funcţionare parţială a bulbului rahidian exclude diagnosticul de „moarte clinică”!

Dacă un pacient aflat în stare de moarte clinică continuă să fie alimentat artificial cu oxigen şi hrană, inima va continua să bată un anumit timp. Acelaşi lucru este valabil cu privire la anumite funcţii hormonale, cât şi pentru rinichi etc. Până şi o sarcină poate continua în mod normal.

2.2 Exemple suplimentare

a) Electroencefalograma (EEG)
De cele mai multe ori apare o EEG plată. Menţinerea unei activităţi este posibilă în cazul unei opriri primare a bulbului rahidian cu simptomele clinice ale morţii cerebrale.

EEG-ul poate oferi claritate în cazul problemelor speciale cum ar fi, de exemplu, paralizia totală musculară provocată de inflamaţia rădăcinilor nervilor, până la imaginea similară a morţii clinice, în cazul descris nu apare niciodată în EEG o linie plată.

b) Oprirea irigării creierului Acest lucru este dovedit cu ajutorul angiografiei, adică reprezentarea cu mijloace de contrast a vaselor sanguine. O angiografie este necesară de exemplu în cazul pacienţilor care, datorită respiraţiei artificiale, au primit un medicament de relaxare musculară. Şi în cazul fracturilor grave ale oaselor faciale reflexele bulbului rahidian nu pot fi stabilite.

2.3 Evaluarea ireversibilităţii

Constatarea opririi tuturor funcţiilor cerebrale, corelată cu diagnosticul de moarte clinică, conţine alături de dovada totalităţii sale şi dovada ireversibilităţii.

a) Cauza morţii clinice trebuie să fie luată obligatoriu în considerare, în special trebuie să fie exclusă o hipotermie (diagnosticul de moarte clinică nu poate fi pus la o temperatură a corpului mai mică de 34 de grade), o dereglare de metabolism şi o otrăvire.

b) Simptomele clinice şi eventual rezultatele examinărilor trebuie să continue un timp. În cazul adulţilor este necesară o perioadă de observaţie de 6 ore. Copiii au o capacitate de refacere superioară, motiv pentru care, în cazul lor, a fost stabilit un timp de observare de 24 de ore. Dacă motivul intrării în comă este necunoscut, atunci este necesară o perioadă de observare unitară de 48 de ore.

O primă constatare pentru diagnosticarea morţii clinice poate fi fiartă de către medicul curant, dacă acesta este un neurolog, neurochirurg sau anestezist. O examinare ulterioară trebuie s-o realizeze un expert independent, specializat în neurologie sau neurochirurgie. Nici unul din cei doi medici nu poate fi implicat într-un eventual transplant

3. Ce înseamnă diagnosticul de "moarte clinică" pentru persoana în cauză?

Dacă diagnosticul este pus corect, ceea ce înseamnă că au fost respectate toate criteriile amintite mai sus, care indică o vătămare definitivă, situaţia pacientului este, pe baza cunoştinţelor actuale, fără speranţă. O reanimare cu siguranţă nu mai este posibilă. Orice afirmaţii contrare sunt false. Ele se bazează pe un diagnostic insuficient sau greşit. După întreruperea respiraţiei artificiale, pacienţii în faza de moarte clinică suferă inevitabil, cel mai adesea în câteva minute, un stop cardiac. Chiar şi cu măsurile ajutătoare, stopul cardiac este inevitabil în timp de 1 -3 săptămâni. Foarte rar însă funcţiile cardiace pot rămâne active un timp mai lung, până la câteva luni.

4. Moartea clinică şi decesul unei persoane

Scopul Raportului Harvard din 1968 a fost acela de a stabili un nou criteriu pentru a putea opri măsurile disperate ale medicinii intensive şi a pregăti astfel calea pentru medicina transplanturilor. Moartea clinică a unui pacient legat la instalaţia de respiraţie artificială, reprezintă un caz limită. În general omul moare fără sisteme aparative de sprijin, în special fără respiraţie artificială. În această situaţie normală, momentul decesului este dat de oprirea ireversibilă a respiraţiei, a activităţii cardiace şi a funcţiei cerebrale. Aceste simptome pot apărea brusc, ca în cazul unui stop cardiac în urma unui infarct. În acest caz o reanimare poate avea succes, însă dacă starea persistă, ea devine ireversibilă şi apar semnele cunoscute şi sigure ale decesului, cum ar fi luciditatea şi petele cadaverice. În cazul pacienţilor morţi clinic, inima continuă să bată, însă o reanimare este în orice caz exclusă. Nu există nici o îndoială că un pacient mort clinic a părăsit deja definitiv această viaţă.

Graniţa dintre viaţă şi moarte în sens metafizic nu poate fi identificată cu siguranţă. Ca şi creştini noi credem că prin moarte sufletul se separă de trupul material. Acest proces nu poate fi probat din punct de vedere ştiinţific. Prin urmare nu este posibilă identificarea şi fixarea precisă a momentului decesului în sens metafizic. Aşadar nu este exclus în mod absolut ca prin prelevarea de organe să putem accelera procesul metafizic al morţii. Oricum, lucrul nu poate fi dovedit nici într-un sens, nici într-altul. În acelaşi mod, nu putem susţine cu siguranţă că diagnosticul de moarte clinică coincide cu moartea metafizică a omului, chiar dacă această ultimă ipoteză probabil este mai aproape de realitate.

Cele spuse nu exclud, nici din punct de vedere creştin, posibilitatea unui transplant de organe în cazul morţii clinice, însă doar cel în cauză poate decide în timpul vieţii şi deplin conştient să permită donarea organelor sale. Chiar ca persoană sănătoasă îmi pot sacrifica dintr-un motiv sau altul viaţa pentru o altă persoană. - Atunci de ce nu cu atât mai mult ca mort clinic? Dacă cerem consimţământul persoanei în cauză, răspunderea pentru prelevarea de organe nu apasă numai asupra medicului şi este evitată o decizie bazată doar pe criterii utilitare. Părerile cu privire la necesitatea acordului şi refuzului din partea donatorului diferă de la ţară la ţară. În statele în care este în vigoare soluţia consensului larg, dispoziţia pacientului are întâietate faţă de părerea rudelor sale.

O prelevare de organe în cazul refuzului este absolut interzisă. Dacă lipsesc dispoziţiile din partea pacientului, este valabil consensul tacit, dacă nu există nici un refuz explicit din partea defunctului sau a rudelor celor mai apropiate.

Vedem aşadar că din punct de vedere al consimţământului donatorului au fost deja făcute concesii juridice ample, pentru a putea obţine un număr cât mai mare de organe. În Austria, de exemplu, organele pot fi prelevate fără acordul sau informarea rudelor, în cazul în care nu este cunoscut un refuz din partea defunctului.

Medicina de transplant poate fi aşadar acceptată doar în cadrul unor limite bine definite, adică un diagnostic sigur şi acordul pacientului. Ar fi de dorit introducerea unui livret de donare de organe pentru orice persoană, cu evidenţierea acordului sau refuzului liber, cu valabilitate limitată şi înnoire periodică (de exemplu, la fiecare 5 ani ca în Canada). Această soluţie ar face inutile discuţiile cu privire la o lege a acordului amplu sau resrtâns.

5. Importanţa creierului

Numeroase indicii dovedesc că, de fapt, creierul nu este responsabil pentru funcţiile superioare cum este conştiinţa, ci reprezintă doar instrumentul necesar în timpul existenţei noastre pământeşti limitate.

Creierul are o importanţă fundamentală în ce priveşte expresia şi caracterul personalităţii. Că el este indispensabil în timpul vieţii pământeşti este demonstrat de faptul că, în cazul lezării anumitor structuri, funcţiile corespunzătoare (ca de exemplu limbajul, personalitatea, conştiinţa) sunt şi ele afectate. Structurile lezate sunt de fapt necesare pentru funcţiunile respective, însă noi nu putem susţine (cum fac materialiştii), că ele sunt prin urmare şi cauza acestora.

În urma celor spune spână acum, la întrebarea dacă un pacient mort clinic percepe prelevarea din organele sale, se poate răspunde negativ. Un creier funcţional este indispensabil pentru o percepţie conştientă în timpul vieţii noastre pământeşti limitate.

Conform principiilor biblice, personalitatea, definită de gânduri, sentimente şi voinţă, nu dispare o dată cu moartea (vezi Luca 16). Asta înseamnă că există o conştiinţă veşnică, independentă de existenţa noastră fizică temporală, şi o sensibilitate care nu necesită funcţiuni cerebrale. Nu vorbim aici de acest tip de sensibilitate, fiindcă ea este consecinţa morţii metafizice care deja a avut loc. Această întrebare nu corespunde însă problematicii etice în relaţie cu moartea clinică.

6. Previziuni: o medicină lipsită de valori

Cine a asistat la bucuria unui pacient căruia i s-a făcut un transplant de rinichi, când acesta poate urina pentru prima oară iarăşi singur, şi cine vede o persoană care a primit o inimă nouă şi care, după luni întregi de suferinţă, poate face din nou sport, va pleda în mod spontan în favoarea transplantului de organe.

Cum am amintit deja, considerăm că ne putem ralia cu această decizie intuitivă, gândind şi din punct de vedere biblic în cazul unui diagnostic sigur al morţii clinice şi al acordului donatorului. Conştienţi de faptul că roata timpului nu se poate întoarce înapoi, îndrăznim totuşi să punem un mare semn de întrebare asupra chirurgiei transplantului. De ce?

Nu utilitatea unui lucru confirmă dacă acesta este bun sau rău. Transplantul de organe îl constrânge pe om să intervină în zona limită dintre viaţă şi moarte.

Părăsind-o, el devine judecător între viaţă şi moarte, între ceea ce merită trăit şi ceea ce nu merită, ridicându-se astfel deasupra Creatorului, a cărui poziţie o ocupă.

Numai în Germania există la ora actuală circa 10000 de pacienţi de dializă care aşteaptă un rinichi. În plus, sunt necesare anual cel puţin 1000 de alte organe pentru transplant, în special inimă şi ficat.

Există aşadar un mare dezechilibru necesare acut pentru transplant Apelurile de găsire a mai multor donatori de organe devin tot mai puternice şi mai numeroase. Această situaţie gravă cade în grija unei generaţii care sta pierdut încrederea în valorile obiective cum ar fi dreptatea şi nedreptatea.

Pentru ele nu mai există nici o responsabilitate cu privire la morală şi adevăr. Pentru a putea înota în sensul curentului, sunt aruncate peste bord adevărurile biblice. În felul acesta omul îşi pierde orice orientare şi poate fi foarte uşor manipulat. Legislaţia unei societăţi democratice oglindeşte propriile ei valori. Dacă acestea constau doar în satisfacerea plăcerilor şi interese economice, fără a fi legate de valorile obligatorii, nu trebuie să ne temem doar de creşterea abuzului ilegal de organe, ci mult mai mult de legalizarea acestora. Exemplul uciderii vieţii nenăscute demonstrează foarte clar acest lucru. Avortul a ajuns un act autorizat, absolut legal - o realitate care era de neconceput cu câteva generaţii în urmă.

Dr. W. V.